הצהרת בריאות למבקש להשתתף בפעילות של שחייה טיפולית/ הידרותרפיה
מאת: הורי
שם פרטי
שם משפחה
מס׳ ת.ז.
תאריך לידה:
המין:
בחר מין..
זכר
נקבה
כתובת:
שם האם:
מס טלפון נייד:
שם האב:
מס טלפון נייד:
אנו מצהירים כי לידיעתנו, ילדנו כשיר להשתתף בפעילות שחייה טיפולית.
כמו כן ידוע לנו כי אינו סובל מהבעיות המפורטות בהמשך המהוות מצב רפואי היכול לסכן את בריאות הילד במהלך הטיפול.
במידה וקיימת/ות בעיה/ות כמפורט יש לסמנה/נן ב - V ולפעול באופן המפורט בהמשך מטה*:
מחלת עור
אלרגיות לחומרים כגון כלור
פצעים פתוחים
נטייה להתעלפויות
אפילפסיה או נטייה להתכווצויות
נוזלים או דלקת כרונית באוזן התכונה או החיצונית
לחץ דם גבוה
אי שליטה על סוגרים
שימוש בעדשות מגע
*לתשומת ליבכם:
במידה וילדכם סובל מאחת או יותר מהבעיות, המסומנות לעיל, כתנאי לטיפול, יש להביא מכתב אישור מהרופא המומחה המטפל בילד (אורטופד, נוירוכירורג, אנדוקרינולוג, א.א.ג, עור, נוירולוג ילדים, המטולוג, קרדיולוג, רופא עיניים או אחר -לפי המקרה) כי אין מניעה רפואית או סיכון מבחינה רפואית בהשתתפותו בפעילות זו וינחה על מגבלות מתאימות וכללי זהירות בעת הטיפול.
תאריך
שמות ההורים
חתימת ההורים
איפוס
נא לחתום!
שלח
הפרטים נשלחו בהצלחה, תודה.
אירעה בעיה בשליחת הטפסים, נא לבדוק את נכונות הפרטים ולשלוח שוב!
